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35. Asma bronchiale
mezzo più efficace e sono di 1a scelta. Non sono broncodilatatori diretti ma agiscono diminuendo la liberazione dei mediatori dai mastociti e aumentando l’effetto broncodilatatore dei β2 stimolanti per aumento della sensibilità dei recettori β2. Richiedono 4-8 ore per raggiungere il massimo effetto. Per ridurne il dosaggio e prevenire la comparsa di effetti collaterali si preferisce associarli ad altri farmaci, Grazie alla loro azione antiflogistica, antiallergica e sull’adenilciclasi, riducono l’edema della mucosa bronchiale, aumentano la clearance muco-ciliare e riducono il rischio di esacerbazioni (The Med. Letter-TG 10, 6; 2012). a) Per uso inalatorio. ICS sono preferibili perché hanno uguale efficacia ai cortisonici per os ma minori effetti collaterali (Chesnutt, Current Med. Diag. Treat. 2005). Sono da considerare di prima scelta, nelle forme persistenti, nei casi moderati e gravi (The Med. Letter 20 2017). La dose ottimale è quella più bassa in grado di mantenere sotto controllo l’asma (The Med. Letter 20 2017). Gli effetti si rendono evidenti dopo 1 settimana e raggiungono il massimo effetto dopo 4-8 settimane di terapia continua. Sono più efficaci quando vengono usati giornalmente; la loro efficacia non perdura se sospesi. Le indicazioni sono abbastanza ampie dato che queste macro-molecole non vengono significativamente assorbite e non presentano effetti collaterali sistemici anche se possono dare raucedine, mal di gola, irritazione faringea, dilatazione capillare della parte anteriore del naso con epistassi, candidosi delle prime vie aeree e della bocca, riduzione della densità minerale ossea (The Med. Letter 20 2017). È bene sciacquare il cavo orale dopo ogni applicazione. Nei bambini la posologia ottimale è di 200 mg/die di Fluticasone o equivalente; tale dosaggio non presenta interferenza con la crescita (Bush, BMJ 350, h996; 2015). Tab. 35.0.4
Terapia inalatoria (The Med. Letter 10. 6; 2012)
Nebulizzatori Rappresentano la via più tradizionale e può essere di 2 tipi: ad aria compressa (pneumatici) o a ultrasuoni. Dato che solo le particelle tra 0,5 e 5μ si depositano a livello delle vie aeree più periferiche, sono più efficaci gli pneumatici dotati di un aerosol circa 4 volte superiore agli erogatori a ultrasuoni, dotati però di una maggiore rapidità. Spesso associati a mascherina facciale o boccaglio. Di solito richiedono tempi più lungi rispetto agli altri. Spray predosati Costituiti da bombolette pressurizzate che erogano a ogni attivazione una quantità nota del farmaco. I tipi MDI (Metered Dose Inhaler) richiedono una tecnica corretta di inalazione e una perfetta sincronizzazione dell’atto respiratorio con l’erogazione. Difficile il loro impiego nei bambini. Gran parte del farmaco non raggiunge le aree utili. Gli spray con distanziatore sono costituiti da tubi di plastica che si raccordano da una parte con la bomboletta e dall’altra con la bocca del paziente, superando molti dei problemi della bomboletta, specie se di dimensioni più grandi dello standard e dotati di valvole. I tipi VHC (Valved Holding Chamber) hanno valvole unidirezionali che impediscono al paziente di espirare nel dispositivo eliminando la necessità di coordinamento del respiro. Inalatori di polveri secche DPI (Dry Powder Inhaeler) Il dispositivo va semplicemente avvicinato alla bocca e il farmaco viene inalato per semplice aspirazione, richiedono un elevato flusso inspiratorio ma i più recenti, tipo Turbohaler, sembrano aver risolto il problema.
In caso di mancata risposta a ICS, le raccomandazioni suggeriscono di associare LABA piuttosto che aumentare il dosaggio dell’ICS (Bush, BMJ 350, h996; 2015). Non sono disponibili studi comparativi fra i vari prodotti ma l’efficacia sembra sovrapponibile (The Med. Letter 20 2017). Beclometasone dipropionato Clenil spray, 1-2 inalaz./die ma può anche essere aumentato. Il farmaco si può trovare in associazione al Salbutamolo Clenil Compositum 1 inalaz./6h. Flunisolide Nisolid ha le stesse proprietà ma maggiore durata di azione del precedente. Somministrabile 500 γ/12h, per il resto uguale efficacia.
