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35. Asma bronchiale
gli attacchi asmatici, che sono malati per oltre 4 mesi/anno. È indicata raramente e solo nei casi mediati dalle IgE. È più efficace nei bambini che negli adulti. L’efficacia non è dimostrata nel caso di muffe e candida. Va praticata soltanto da persone specializzate e in centri specializzati. Effetti collaterali: reazioni locali e reazioni allergiche sistemiche specialmente nei primi 30 min dopo l’inoculazione. L’anafilassi si verifica nell’1% dei casi. Controindicazioni: assenza di un allergene determinante, asma mal controllata, malattie cardiovascolari o sistemiche. La gravidanza rappresenta una controindicazione a iniziare la terapia, ma se questa è già in atto può essere continuata. Con le nuove tecniche di immunoterapia, quale l’allergoide e la polimerica, dovrebbero ridursi gli effetti collaterali e il numero di inoculazioni (8-12) necessarie, senza riduzione dell’efficacia. Promettenti alcuni vaccini per os o per via nasale o sublinguale. Miscellanea Antibiotici o Chemioterapici: quando c’è evidenza di infezione polmonare
o associata sinusite cronica. Non è indicato l’uso profilattico. Tra i più usati le Tetracicline, Cotrimoxazolo, Amoxicillina e Cefaclor. Bicarbonato di sodio: per combattere gli stati di severa acidosi. Non andrebbe usato senza conoscere i valori emogasometrici per il pericolo di provocare alcalosi e depressione respiratoria. Calcioantagonisti (vedi cap 5): bloccano il flusso degli ioni calcio all’interno della cellula muscolare liscia bronchiale prevenendone la contrazione. Sono meno efficaci dei β stimolanti e dei teofillinici. Basse dosi di Metotrexato possono risultare utili in alcuni casi cortisonedipendenti stabilizzati e permettono la riduzione dei dosaggi. Antistaminici: dato i loro effetti anticolinergici, non vengono abitualmente usati perché, rendendo più dense le secrezioni, possono provocare ostruzioni delle vie aeree. Possono essere utili se vi è associata rinite o sinusite. Broncotermoplastica, tecnica che, tramite il calore somministrato durante una broncoscopia, blocca la muscolatura per circa 1 anno (Solway, NEJM 356, 1367; 2007). Approvata dalla FDA per pazienti > 18 aa con asma grave persistente (The Med. Letter 10, 6; 2012). Sotto studio i PAF-antagonisti (Platelet Activating Factor), la Ciclosporina, gli inibitori delle fosfodiesterasi 4, gli inibitori delle citochine (anti IL 5, anti IL4). Espettoranti e Mucolitici (vedi cap 16). La loro efficacia non è dimostrata. Sconsigliati nelle riacerbazioni acute (Lazarus, NEJM 363, 755; 2010).
1. ATTACCO ACUTO Per approfondire Lazarus, NEJM 363, 755; 2010
Un intervento precoce riduce la gravità e la durata della crisi. Escludere altre cause di dispnea, tipo polmonite, embolia polmonare, scompenso cardiaco ecc. Ossigenoterapia con 2-4 L/min e idratazione ma non aggressiva.
Iniziare con β stimolanti spray tipo Albuterolo alle dosi di 0,1 mg/Kg fino a 2,5 mg o in continuo alle dosi di 0,5 mg/Kg/h fino a un massimo di 20 mg/h. 4-8 puffs/20 min per 4h e poi ogni 1-4h al bisogno.
Tab. 35.1.1
Terapia dell’attacco acuto 1) Spirometria + Ossigeno + β2 stimolanti per aerosol + Cortisonici ev (Solu Medrol 40-120 mg) 2) Dopo 60-90 min rivalutare con spirometro il picco di flusso
> 70% o migliorato controllo/valutare dimissione. Cortisonici per 3-10 gg e β agonisti al bisogno
30-70%
< 30%
ripetere Solu Medrol β2 agonisti per aerosol. Pensare all’Adrenalina sc
intubazione
