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35. Asma bronchiale
Le somministrazioni orali o parenterali non sono consigliate per i maggiori effetti collaterali (Lazarus, NEJM 363, 755; 2010). In un polmone ipossico che risponde meno ai β stimolanti può risultare utile la Trometamina (Kolski, Current Therapy 2012).
Cortisonici: loro impiego è da riservare solo alle crisi che non rispondono ai
β stimolanti (Lazarus, NEJM 363, 755; 2010). La loro azione si esplica fin dalle prime ore, 125 mg ev di Urbason riducono la percentuale dei ricoveri. La dose è ripetibile ogni 4h. Comunque la via orale è preferibile alla parenterale. I dosaggi > 100 mg/die non sembrano di maggiore utilità (Lazarus, NEJM 363, 755; 2010). L’aerosol è preferibile nelle terapie croniche (Lazarus, NEJM 363, 755; 2010). Anticolinergici: talvolta utili. In associazione ma non in monoterapia Ipratropium 250-500 γ/dose.
Se non si ha risposta: Verificare
la diagnosi, escludere le complicanze locali (polmoniti, pneumotorace) e determinare i parametri emogasanalitici. Allontanare le secrezioni (aspirazione, nebulizzazione). Solfato di Magnesio: talvolta utile, in particolare nei bambini, alle dosi di 25-50 mg/Kg/dose ev. Simpaticomimetici ev: Terbutalina 10 µg/Kg seguiti da 0,5-5 µg/Kg/min oppure 0,01 mg/Kg sc fino ad un massimo di 0,25 mg (Kolski, Current Therapy 2012). Se non c’è risposta è spesso presente un’acidosi non corretta. Correggere quindi l’acidosi che è sempre presente (vedi cap 23) e idratare con glucosate al 5%. Evitare sedativi per il pericolo di arresto respiratorio. Intubazione con ventilazione assistita se la pCO2 è > 65 mmHg, la pO < 2 45 mmHg, il pH < 7,3 e se il paziente è affaticato. In caso di necessità utilizzabile l’Adrenalina (1:1000) 0,01 mL/Kg sc fino a un massimo di 0,3 mL, soprattutto se si crede sia secondario ad allergie o anafilassi o per essere sicuri che i farmaci inalati raggiungano le basse vie aeree (Kolski, Current Therapy 2012). Sotto studio gli inibitori dei leucotrieni orali e l’Heliox (mix di elio 79% e ossigeno 21%) (Lazarus, NEJM 363, 755; 2010) La maggior parte della morbilità associata al trattamento dell’asma grave è legata alle complicanze dell’assistenza respiratoria, quali si verificano in caso di grave ostruzione respiratoria. Sconsigliato l’uso di Metilxantine, mucolitici e antibiotici, se non in caso di infezione, (Lazarus, NEJM 363, 755; 2010).
2. ASMA CRONICO Il paziente necessita di un ambiente tranquillo e confortevole, lontano da quelle sostanze che possono aggravare la malattia. Importante la riduzione del peso in pazienti obesi e la vaccinazione per l’influenza (Schatz, Current Therapy 2018). La psicoterapia si è dimostrata in alcuni casi di grande aiuto, così lo Yoga; i sedativi andranno comunque evitati. Sarà opportuno che il paziente beva in abbondanza in modo da rendere fluido il catarro. L’impiego dei mucolitici, tipo Acetilcisteina, hanno un’efficacia dubbia e dato il loro potere irritante possono scatenare crisi. Se gli attacchi sono infrequenti è preferibile una terapia al bisogno con β2 agonisti per aerosol, un uso continuo aumenta il fabbisogno e non offre vantaggi, anzi con l’impiego continuativo dei β2 agonisti a lunga durata d’azione si tende a perdere l’effetto bronco protettivo della terapia di salvataggio con β2 agonisti a breve durata d’azione (The Med. Letter 20, 2017). Quando i β stimolanti sono controindicati, si può ricorrere agli anticolinergici per aerosol. Durante le fasi di quiescenza della malattia è bene programmare una terapia con cortisonici inalatori associati o meno ai β agonisti a lunga durata, di seconda scelta o nei casi moderati gli inibitori dei leucotrieni, cromoglicato o ketotifene. Se nessuna terapia ha effetto si ricorra ai cortisonici per via sistemica.
