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36. Insufficienza e assistenza respiratoria
il normale 1:2 e 1:5. Da attuare quando, pur con FiO2 al 60%, non si ha una PaO2 adeguata. È raramente impiegata perché richiede di paralizzare il paziente ed è associata ad un’aumentata pressione intralveolare e maggiori complicanze. Cercare, se è possibile, di mantenere la FiO2 < 60% dato che valori > 60% per oltre 24h sono tossici. Un volume corrente di 6 mL/ Kg sembra preferibile ai maggiori v olumi storici, 12 mL/Kg, per ridurre il trauma polmonare (Epstein, Current Therapy 2015). Il volume corrente va adattato in modo da mantenere la pressione di picco inspiratorio nelle vie aeree <30 cm H2O (per ridurre il barotrauma) e > 20 cm H2O (per prevenire le atelettasie). Valori di PEEP > 15 cm H2O e di picco inspiratorio > 40 cm H2O vanno evitati perché traumatici. I casi meno gravi potranno essere mantenuti in respiro spontaneo in CPAP di 5-10 cm H2O. Uno dei sistemi più impiegati per lo svezzamento respiratorio è la ventilazione con “supporto pressorio”: il paziente inizia l’atto respiratorio e nel caso questo non fosse efficace il respiratore eroga in modo tale da raggiungere il valore pressorio impostato affinché il paziente ventili 7-10 mL/Kg/min. Il vantaggio di un’assistenza respiratoria “pressione-controllata” consiste nell’evitare il rischio di un’eccessiva pressione intralveolare, per es a seguito dell’ostruzione di un bronco. Lo svantaggio è il rischio di ipoventilazione in caso di ostacolo al flusso. Il vantaggio di un’assistenza respiratoria “volume controllata” è esattamente l’opposto della precedente; certezza sui volumi erogati ma rischio di barotrauma, per eccessiva pressione intralveolare. Inizialmente sono necessari valori di supporto pressorio pari a 20-22 cm di H2O, poi progressivamente ridotti finché il paziente è in grado di mantenere dei parametri respiratori buoni e stabili con un supporto pressorio attorno a 8 cm di H2O.
