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40. Stipsi e diarrea
Importante è il rapporto in mmol tra glucosio e sodio che deve essere uguale a 2. Le concentrazioni della soluzione dell’OMS sono cambiate recentemente con riduzione del Sodio da 90 a 75, del Bicarbonato da 30 a 10 e dell’osmolarità da 331 a 245 (Oughton, Current Therapy 2014). È comunque più ricca di sodio perché ideata per le diarree ipersecretive dei Paesi in via di sviluppo. Nei Paesi industrializzati la diarrea è per lo più di tipo osmotico e richiede minori quantità di sodio, pari a 30-50 mEq/L. La concentrazione del K deve essere circa 20 mEq/L. Nel caso la soluzione sia preparata a domicilio: aggiungere a un litro di acqua 4 cucchiai da minestra rasi di zucchero + 1 cucchiaino da caffè raso di sale da cucina + un succo di 2 arance o di un pompelmo o 2 banane + un cucchiaino di bicarbonato di sodio. Le bibite sportive spesso hanno concentrazioni più alte di zuccheri e minori di elettroliti (Oughton, Current Therapy 2014). La sete e lo stato del paziente potranno essere una buona guida per la quantità di liquidi da somministrare. Soluzioni con polimeri, tipo riso, sono preferibili al glucosio, utili anche toast, patate, pesce bollito, yogurt, pollo e banane. Il 95% degli zuccheri e il 70% dei grassi ingeriti vengono assorbiti anche in corso di diarrea, quindi è utile continuare l’alimentazione per os. Reidratazione per via endovenosa: Andrà applicata quando il vomito è incoercibile o c’è ileo o malassorbimento o stato di incoscienza o alterazioni elettrolitiche o si tratta di bambini che rifiutano la terapia. Nei bambini dove non è possibile la via ev si può usare la via intraossea (Oughton, Current Therapy 2014). 1a Fase: 0-3 ore.Verrà somministrata una glucosata al 10% con 25 mEq/L di bicarbonato di sodio e 50 mEq/L di cloruro di sodio in quantità pari a 25 mL/Kg/h nei lattanti, 12 mL/Kg/h nei bambini e 4-8 mL/ Kg/h negli adulti. 2a Fase: 3a -6a ora. Superata la fase dello shock, dalla 3a alla 6a ora si provvederà al reintegro delle perdite. Ai normali fabbisogni (vedi cap 24) occorrerà aggiungere una soluzione composta per due parti da glucosata al 10% e per un terzo da Ringer Lattato (Na: 130 mEq/L, K: 4 mEq/L, Cl: 109 mEq/L, Lattato: 28 mEq/L). La quantità di soluzione da somministrare sarà valutata caso per caso; nei bambini più piccoli è abitualmente di circa 60 mL/Kg/die per ogni 100 g di peso perduti. Durante tutta la reidratazione sarà bene seguire i valori degli elettroliti plasmatici e correggere eventuali alterazioni (vedi cap 22). 3a Fase: Mantenimento 1.700 mL/m2 /die di soluzioni glucosate al 5% con 30 mEq/L di Na, e 36 mEq/L di K. Durante la terapia idrica la dieta andrà sospesa e ripresa solo dopo 24-48h. Accortezza nell’evitare una dieta ipocalorica o un digiuno troppo prolungato. In 3-4 gg si deve tornare a una dieta normocalorica. Non c’è alcun motivo per eliminare dalla dieta alimenti contenenti lipidi o glutine. Il lattosio andrà evitato solo se alla reintroduzione del latte recidiva la diarrea, se il Clinitest delle feci è positivo e il test al lattosio è patologico. Nei bambini sotto 3-4 mesi con grave diarrea, c’è rischio di lesioni mucose intestinali con aumentata permeabilità al passaggio di macromolecole allergizzanti che andranno quindi evitate.
3. Terapia antinfettiva
Andranno ricercati eventuali germi responsabili (coprocoltura, ricerche ematologiche) e verrà praticata antibioticoterapia mirata. Per la trattazione delle singole malattie (vedi cap 59 e segg). Sotto vengono riportati i germi più frequentemente in causa e gli antibiotici più spesso efficaci. Molte gastroenteriti acute sono autolimitanti e non richiedono e non rispondono alla terapia antimicrobica. Il 75%, nei nostri climi, non sono batteriche. Le coproculture richiedono tempo e nel 50% dei casi sono negative. La Ciprofloxacina, 500 mg/12h per 3-7 gg, è di scelta negli adulti perché attiva sui tre germi più frequentemente in causa: salmonelle,
