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41. Ulcera peptica a) Complicanze: occlusione
emorragia (vedi sotto) perforazione cancerizzazione (ulcera gastrica) ulcera peptica recidiva dopo trattamento chirurgico b) Quando la sintomatologia non si risolve con una terapia medica ben condotta e limita l’attività del paziente per gran parte dell’anno, è il paziente stesso a decidere la necessità dell’intervento; questo si verifica in meno del 5% dei pazienti.
4. COMPLICANZE Il 10-20% dei pazienti presenta complicanze senza aver avvertito sintomi in precedenza (McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 2005).
1. Sanguinamento
Si verifica nel 20% dell’ulcera duodenale e nel 10% delle ulcere gastriche e rappresenta il 50% delle emorragie del tratto intestinale alto (vedi cap 47 par 19). I fattori di rischio sono rappresentati dalle coagulopatie, ventilazione meccanica, stress, antinfiammatori (Kethu, Current Therapy 2010). La terapia è uguale. L’80% si ferma spontaneamente, anche se si hanno recidive entro 2 gg nel 25% dei casi. La mortalità è del 6-10% (Kethu, Current Therapy 2010). Riposo e controllo della pressione arteriosa, venosa e della quantità di urine. Utile, specie nelle prime 24-48h, sia a scopo diagnostico che terapeutico, l’endoscopia che dimezza la necessità di trasfusioni e riduce del 75% le recidive. Il suo impiego è particolarmente utile se vi è associata ipotensione, ematemesi, età > 60 anni o patologie associate. L’impiego di sclerosanti e adrenalina o la coagulazione del vaso risulta efficace nel 90% dei casi riducendo a meno del 10% la necessità di intervento chirurgico. Terapia dello shock emorragico (vedi cap 28 par 1). Antiemorragici (vedi cap 11). Il migliore è il sangue fresco o i suoi derivati. Possono essere impiegati degli antifibrinolitici, tipo l’Acido ε-amino caproico efficace alle dosi di 4 g/die e l’Acido tranexamico 1 g/4h. L’uso di coagulanti locali, tipo Topostasin (trombina) offre dei vantaggi molto relativi. Analogo discorso può essere fatto per i lavaggi dello stomaco con soluzione fisiologica contenente Noradrenalina o con acqua ossigenata diluita, introdotte tramite il sondino nasogastrico. Inibitori della pompa protonica non hanno effetto sul sanguinamento in atto; sono consigliati ad alte dosi o ev prima di effettuare un’endoscopia per sanguinamento; riducono le recidive (Gralnek, NEJM 359, 928; 2008). Antistaminici non arrestano un’emorragia in atto e non sono in grado di ridurre, a differenza degli inibitori della pompa protonica, le recidive. Proposto l’impiego della Somatostatina o analoghi, tipo Octreotide Sandostatina, che ha sostituito la Vasopressina (vedi cap 28 par 4, cap 45 par 2), 100 μg in bolo seguiti da 50-100 μg /h. Forse efficaci, anche se non come nel sanguinamento da varici esofagee. Impiegate se l’endoscopia non è disponibile o non ha sortito effetto. L’infusione selettiva intrarteriosa di Vasopressina (vedi cap 45 par 2) non è utile. L’Embolizzazione selettiva viene impiegata raramente. Terapia chirurgica. Da attuare se l’endoscopia ha fallito o non è disponibile (10% dei casi).
2. Occlusione
Si verifica nel 2% dei casi (Kethu, Current Therapy 2010) e per lo più nelle ulcere duodenali: Sondino naso-gastrico per almeno 48h. Un utile test consiste nell’iniettare 750 mL di soluzione salina tramite sondino e se dopo 30 min il ristagno è > 400 mL mantenere il sondino per 5-7 gg. Terapia delle alterazioni idro-elettrolitiche (vedi cap 22). Terapia delle alterazioni acido-base (vedi cap 23). Un esame endoscopico entro 24-72h può risultare utile per la diagnosi. Terapia chirurgica.
3. Perforazione e penetrazione
Si verificano con uguale frequenza (5-7%) nell’ulcera duodenale e gastrica. Terapia chirurgica preferibilmente endoscopica associata a terapia medica.
