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42. Colite ulcerosa
alterazioni idro-elettrolitiche. Nei casi refrattari si ricorre agli immunosoppressori e/o alla Ciclosporina che ottiene risultati positivi nel 75% dei casi in 7-10 gg. d) Rettocolite fulminante (5-10% dei casi) e Megacolon tossico (diametro del colon trasverso > 6 cm) (1-2% dei casi). Nulla per bocca, sondino naso-gastrico in aspirazione, alimentazione parenterale, prevenire la disidratazione e i disturbi elettrolitici, in particolare quelli del K. Alimentazione parenterale totale (vedi cap 24). Antibiotici, di solito Cefalosporine di III generazione o Metronidazolo + un Aminoglicoside. Cortisonici, Desametasone 4 mg/6h o Idrocortisone 300-400 mg/die per 1020 gg. Nelle forme limitate al retto, 2-3 clisteri di Idrocortisone/die. Ciclosporina da riservare ai casi refrattari. Evitare gli anticolinergici e gli oppiacei. Prendere in considerazione l’intervento chirurgico se non si risolve dopo 7-10 gg di Ciclosporina o 48-72h nelle forme fulminanti o nel megacolon tossico. Posizione prona per 15-20 min ogni 2-3h per favorire la decompressione colica. La Mesalazina può essere presa in considerazione solo dopo aver risolto l’episodio acuto. Nei casi refrattari si potrà impiegare l’Azatioprina o la Mercaptopurina. e) In gravidanza (vedi cap 43). Le pazienti trattate hanno meno complicanze fetali di quelle non trattate. Anche se alcuni Autori avevano evidenziato una teratogenicità della Salazopirina in animali, non è confermata sull’uomo. Una recente meta-analisi non ha evidenziato significative associazioni tra complicanze della gravidanza e assunzione di Salazopirina, mentre uno studio recente ha evidenziato un alto rischio di malformazioni neonatali in donne che assumevano Azatioprina nei primi mesi di gravidanza (Ford, BMJ 346, f432; 2013). Pertanto, la terapia, anche in gravidanza, rimane invariata. Un 30% presenta un aggravamento e un 30% un miglioramento. I farmaci biologici passano la barriera placentare nel terzo trimestre della gravidanza, ma secondo molti autori si possono utilizzare alla dose minima efficace (Razapour, Current Therapy 2020). f) Prevenzione neoplastica (vedi cap 43). Controlli bioptici ogni 1-2 aa, da 8-10 aa dopo l’inizio della malattia, per un aumentato rischio di cancro del colon (Razapour, Current Therapy 2020), anche se, alcuni studi recenti suggeriscono un rischio di cancro del colon comparabile a quello della popolazione generale (Ford, (BMJ 346, f432; 2013). Tab. 42.0.3 Complicanze:
della fase acuta:
perforazione emorragia massiva megacolon tossico (> 6 cm)
della fase cronica: fistolizzazioni cancerizzazione pseudopoliposi occlusioni
1. INDICAZIONI CHIRURGICHE La chirurgia è richiesta nel 25% dei pazienti (Swaroop, Current Therapy 2017): Rettocolite fulminante (vedi sopra). Frequenti e gravi episodi di riacutizzazione e non tolleranza della terapia medica o richiesti > 15 mg/die di Prednisone in terapia cronica. Presenza di complicanze come neoplasia colorettale. Durata della malattia da più di 10 anni in soggetti ad alto rischio (esteso interessamento del colon, insorgenza della malattia nell’infanzia). In questi casi è consigliata una proctosigmoidoscopia ogni 6 mesi e una colonscopia ogni 12-18 mesi. Dopo 20 anni di malattia il rischio di cancro è del 10% ogni decennio. Possibile complicanza è la pouchite, che può presentarsi nel 30% dei casi. Di solito è caratterizzata da aumento delle scariche alvine, con urgenza o incontinenza fecale. Risponde a trattamento antibiotico (Metronidazolo e Ciprofloxacina) o a terapia con probiotici. Può diventare cronica nel 5% dei casi, e in questi casi l’unica opzione è l’ileostomia permanente (Ford, BMJ 346, f432; 2013).
