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45. Cirrosi
dopo. Il tamponamento deve essere preceduto dalla conferma endoscopica o angiografica dell’emorragia e non usato come test diagnostico. La sonda può essere inserita dal naso (meglio tollerata) o dalla bocca. È particolarmente utile nelle emorragie da varici del fondo gastrico. Nel caso di recidive del sanguinamento: scleroterapia e rigonfiare subito, altrimenti rimuovere il tubo dopo 24 ore che è stato sgonfiato. È bene far ingerire qualche cucchiaio di olio prima della rimozione. Efficace nel 60-90% dei casi ma con recidive nel 50% gravate da una mortalità del 60%. Dopo 12h che si è sgonfiato il pallone, la Terlipressina andrà ridotta e poi sospesa in 24h. Alcuni Autori al fine di diminuire queste complicanze impiegano sonde tipo Linton o Minnesota, dotate del solo palloncino gastrico, ma con maggiore capacità, 400-800 mL; il palloncino, comprimendo le varici fundiche (tributarie delle esofagee), rende inutile la compressione delle varici esofagee, con minori complicanze. Appena il paziente è stabile viene applicato un TIPS o viene eseguito un trattamento chirurgico. 9) Terapia dell’encefalopatia porto-sistemica (vedi sopra) una volta risolta l’emorragia. 10) Utili, in casi selezionati, sarebbero l’Embolizzazione dell’arteria coronario-stomacica o l’impiego di Spray coagulanti. Tab. 45.2.2
Indicazioni
Tab. 45.2.3 Tecniche impiegate
l’emorragia continua nonostante i presidi shunt distale tipo spleno-renale (di scelta) shunt centrale tipo porto-cava o attuati ripresa
dell’emorragia dopo due stabilizzazioni iniziali precedenti episodi emorragici
mesenterico-renale
transezione esofagea shunt porto-cava percutaneo
lare (vedi sopra)
transgiugu-
11) Consigliato l’impiego profilattico di antibiotici tipo i Fluorochinoloni, Norfloxacina 400 mg/12h ev per 7-10 gg. 12) Utile associare in terapia un inibitore della pompa protonica per il rischio di ulcere da stress (Chen, Current Therapy 2008). 13) Trattamento chirurgico. È il più efficace, ma la mortalità di uno shunt fatto in urgenza è 5 volte superiore allo standard 45-60%. Riduce le recidive ma non aumenta la sopravvivenza e aggrava l’encefalopatia nel 20-50% dei casi. In ogni caso tenere presente se il paziente può essere candidato al trapianto perché l’intervento potrebbe complicare la situazione. 14) Prevenzione: I β bloccanti non selettivi non sono utili nella prevenzione primaria dei pazienti cirrotici senza varici, mentre è utile in presenza di varici (Azar, Current Therapy 2017). In caso di controindicazioni o intolleranza ai β bloccanti, indicata in prevenzione primaria la legatura endoscopica (Azar, Current Therapy 2017). I pazienti con varici esofagee presentano sanguinamento nel 20% in 1 anno e 30% in 2. Dopo un sanguinamento si ha recidiva nel 70% entro 1 anno, se non vengono trattati, < del 20% se trattati, per questo è molto importante un follow up sui pazienti a rischio, con controlli periodici e una profilassi secondaria che si basa principalmente su β bloccanti e procedure di legatura endoscopica (Carrion, Current Therapy 2020). Mantenere la pressione portale < 10 mmHg. La terapia medica, pur riducendo le recidive, non sembra aumentare la sopravvivenza. Per la prevenzione delle recidive si possono impiegare: β bloccanti non selettivi, sono di prima scelta nella prevenzione secondaria, tipo Nadololo e Propranololo. Una terapia cronica, con Propranololo per os, alle dosi di 80 mg/die o a dosaggi tali da determinare una riduzione del 25% della frequenza cardiaca, produrrebbe una vasocostrizione splancnica con un abbassamento della pressione portale e una riduzione della percentuale di emorragie dal 70% al 40%. Il Nadololo è somministrato inizialmente con una posologia di 80 mg/die fino ad un massimo di 240 mg/
