PANCREATITE
46
1. PANCREATITE ACUTA Per approfondire Johnson, BMJ 349, g4859; 2014
La terapia è condizionata più dalla gravità che Aspetti Clinici 46.1.1 dall’eziologia. Il 70-80% è dovuto a calcolosi biliare e il 10-20 % all’alcool (Van Buren, Current Therapy 2020). Nel restante 10% dei casi, la causa è idiopatica o da altre cause come: iperparatiroidismo, ipercalcemia, ipertrigliceridemia, deficit di lipoprotein lipasi, traumi, infezioni virali quali JAMA parotite o coxsackie virus B4, interventi chirurgihttp://com4pub.com/ qr/?id=340 ci, farmaci (Azatioprina, Ac. Valproico, diuretici tiazidici, steroidi) e la colangiopancreatografia endoscopica (2-8%) (Van Buren, Current Therapy2020). La severità della malattia può essere valutata mediante gli score di Atlanta, Ranson o Apache. I casi lievi, che sono la maggioranza (80%), si risolvono in 7-10 gg con il digiuno e l’idratazione mentre nei casi più gravi la mortalità è del 20% (Solorzano, Current Therapy 2009). Un punteggio Ranson > 8 (vedi sotto) o un Apache II score > 13 o una TAC con contrasto con > 30% di pancreas non perfuso sono segni prognostici sfavorevoli e vanno trattati in terapia intensiva. Tab. 46.1.1
Criteri rivisti di Atlanta per la classificazione della severità (Johnson, BMJ 349, g4859; 2014)
Lieve
Assenza di insufficienza di organo Assenza di complicazioni locali o sistemiche
Moderata-severa
Insufficienza d’organo transitoria, con risoluzione entro 48 ore Complicazioni locali o sistemiche senza evidenza di insufficienza d’organo
Severa
Insufficienza d’organo prolungata (>48 h) di un singolo organo o più organi
Definizione di insufficienza d’organo – soglia di insufficienza per apparati – Respiratorio: rapporto PaO2/FiO2 <300 – Circolatorio: PA <90 mmHg non responsivo alla somministrazione di fluidi – Renale: concentrazione di creatinina plasmatica > 170 µmol/L
1) Controllo dell’equilibrio idro-elettrolitico (vedi cap 22), in particolare del calcio (ipocalcemia nel 30% dei casi) e del potassio, è, assieme all’idratazione, la cosa più importante, preferibilmente mediante Ringer Lattato (Johnson, BMJ 349, g4859; 2014). Correggere prontamente le perdite idriche entro le prime 24 ore per sostenere il circolo e la funzionalità renale: somministrare 2,5-4 fino a 12 litri/die, in base alla risposta clinica e in considerazione che grandi quantità di liquidi possono essere sequestrati in vari distretti, quali il retroperitoneo, l’intestino ecc. Monitorizzare la pressione arteriosa e cateterizzare il paziente per controllare che la diuresi rimanga 0,5-1 ml/kg/h. Controllare che l’ematocrito rimanga intorno a 35%. 2) L’alimentazione enterale digiunale con sondino posizionato oltre il Treitz, che determina una stimolazione minima del pancreas, si è dimostrata utile in caso di pancreatite lieve per mantenimento della barriera intestinale e alla riduzione dell’assorbimento delle endotossine ((Johnson, BMJ 349, g4859; 2014) (vedi cap 24).
