47. Miscellanea gastrointestinale
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valutazione chirurgica o specialistica (es allergia alimentare, stenosi del piloro, subocclusione intestinale) (linee guida NICE 2015). Inoltre, secondo le nuove linee guida NICE, nei bambini, l’esecuzione di approfondimenti diagnostici e l’inizio di terapia sono da intraprendere in presenza di almeno uno dei seguenti casi: difficoltà nell’alimentazione, disturbi comportamentali, disturbo dell’accrescimento, tosse cronica, raucedine, singolo episodio di polmonite (linee guida NICE 2015). Si consiglia un approccio graduale di cura per i bambini nutriti con latte artificiale. Inizialmente riducendo l’apporto di latte artificiale, se eccessivo per il peso corporeo, quindi frazionandolo in porzioni più piccole e frequenti e successivamente passando a formulazioni più arricchite contenenti amido di riso, amido di mais e gomma di carruba. Se anche tale approccio non dovesse avere successo, si consiglia di somministrare una terapia a base di Alginato per un periodo di prova di 1-2 settimane. In caso invece di successo, potrà essere proseguita, cercando di interromperla a intervalli regolari, per vedere se il bambino ha recuperato. Non vanno somministrati farmaci antiacidi, né gli inibitori della pompa protonica o Antistaminici H2, (linee guida NICE 2015). L’utilizzo di Metoclopramide, Domperidone o Eritromicina va valutato attentamente tenendo conto degli effetti collaterali (linee guida NICE 2015).
14. ERNIA IATALE Per approfondire Roman, BMJ 349, g6154; 2014.
Età e obesità sono i principali fattori di rischio per l’ernia jatale, altri fattori di rischio sono precedenti chirurgici, traumi toraco-addominali, deformità scheletriche. La presenza di ernia jatale può essere associata a disfagia, singhiozzo o rigurgito, favorendo o esacerbando i sintomi del reflusso gastro-esofageo, che andrà quindi ricercato. Si distinguono ernie da scivolamento, maggiormente associate al reflusso gastroesofageo e ernie paraesofagee che si associano a un’ampia gamma di manifestazioni cliniche, da forme asintomatiche a potenziale sanguinamento, ostruzione, ischemia o volvolo. In assenza di sintomi, la terapia è raramente indicata, ma va considerata in presenza di ernie paraesofagee per prevenire le possibili complicanze. La terapia medica (vedi par 13) ha lo scopo di attenuare i disturbi del reflusso. La terapia chirurgica rappresenta l’unico modo di ripristinare la normale anatomia esofagea. Secondo alcune casistiche, soltanto l’1,5% delle ernie iatali richiede trattamento chirurgico. Indicazioni all’intervento chirurgico: reflusso esofageo che non risponde a terapia medica (vedi par 13), emorragia anche microscopica ma persistente che provoca anemizzazione, ulcera peptica e stenosi.
15. DISFAGIA Definita come la difficoltà nel deglutire. Non è mai solo un sintomo, ma sottende una condizione morbosa da indagare mediante endoscopia o fibroscopia (Pandolfino, Current Therapy 2020). Le cause sono molteplici: stenosi dovute a radioterapia, corrosivi, farmaci (bifosfonati, Chinidina e Doxiciclina, Potassio), tumori, diverticoli, ipertiroidismo, parkinson, miastenia, membrane, infezioni, compressioni ab estrinseco, corpi estranei, acalasia, spasmi ecc. L’80% è di origine neuromuscolare e l’ictus è l’evento precipitante più frequente. In caso di stenosi, il paziente diviene generalmente sintomatico quando il diametro del lume interno è < 14 mm. La terapia specifica è possibile solo in una minoranza dei casi e, in alcuni, ci si può giovare delle terapie per l’acalasia (vedi par 17) o per gli spasmi esofagei (vedi par 16). Nei casi neuromuscolari, può essere utile la riabilitazione motoria e logopedia (Krishnan, Current Therapy 2017). In casi selezionati, come nella sclerodermia, si possono associare inibitori della pompa protonica (vedi cap 41). In presenza di diverticoli di Zenker ipofaringei (2% dei casi) utile la miotomia dello sfintere superiore, la diverticulectomia chirurgica o endoscopica.
16. SPASMO ESOFAGEO Rassicurare il paziente. Evitare stimoli scatenanti: bibite troppo calde o
fredde, gassate, cibi non ben masticati ecc. Terapia causale e/o del reflusso esofageo vedi par 13.
